慢性疼痛科普:肩关节常见疾病的鉴别诊

2023-07-11 09:41:49

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肩关节由肩胛骨、锁骨、肱骨、韧带、关节囊及肌肉群相互连接而成。且是它们(尤其是肌肉群)维持较大运动量的上肢运动。慢性劳损积累,强力扭转或挫伤,及肩部感受风、寒、湿邪,均引起肩关节构成的软组织损伤、撕裂,非细菌性炎症等反应而出现肩周关节处的疼痛及功能障碍。肩部疼痛较为多见,困扰许多患者,尤其是中老年患者。肩关节疾患不能再以肩周炎这样一个笼统的名词代替。常见肩关节疾患可以简单分为以下几种:

1、肩部软组织疾病与损伤

1)冻结肩:以往常称的肩周炎或五十肩;本病见于50岁左右的老年人。由于2/3骨头与关节囊接触,在老年性变性基础上,容易变性基础上,容易发生粘连性关节囊炎,引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛,夜间尤甚。肩部活动明显受限,尤以外展外旋更为突出。肱二头肌长头肌腱炎,冈上肌撕裂,肌膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因。肩外因素常由颈椎病,心脏病,肩部制动等引起。X线可协助诊断。

2)肩袖撕裂:多见于青壮年,损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下,大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现,即盂航关节主动夕展00-600范围内压痛,600-120。范围内出现疼痛,超过1200后又无疼痛的体征。当完全撕裂者,肩部不能外展,助其外展至900后,可维持外展。

3)肩峰下滑囊炎:肩峰下压痛,可有疼痛弧,青壮年多见,损伤是本病的病因。

4)冈上肌腱鞘炎:当用普鲁卡因局部封闭时,该处疼痛消失,能主动将肩外展上举1800而且有力;而同上肌腰部分断裂,在局封后虽然疼痛消失,但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。

5)肱二头肌长头键鞘炎:中老年多见,肩或上臂外侧疼痛,防骨二头肌腾沟压痛,肩部活动部分限制。阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时,患部疼痛。

6)盂唇损伤:肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇,外展后损伤或撕裂也可引起肩关节疼痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。

2、肩关节炎:肩关节炎有多种病因所致,根据病史,临床表现以及实验室检查可以鉴别。若发病较急,关节部位肿胀,剧痛,高热及全身性感染的中毒表现,实验室检查白细胞增高,中性粒细胞上升,血沉加快。关节穿刺有脓性液体,多可确诊为化脓性关节炎。肩部肌肉僵硬疼痛较轻,病史较长X线检查骨质破坏,注意后关节结核。肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现,又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变。肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节,表现为关节疼痛,肿胀、晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。

原发性骨性关节炎在肩关节不常见。肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻,稍活动后症状转轻,经过一天的工作后下午又加重。关节的肌肉僵硬,肿胀,活动范围受限。X线检查,关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变,可有骨赘。

此外,痛风、假痛风、系统性红斑狼疮、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节,结合体征及其临床特点进行鉴别诊断。

文字作者:天津市人民医院张东亮