慢性疼痛科普:脑卒中后疼痛

2023-08-10 09:38:23

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脑卒中后疼痛(post stroke pain,PSP)

临床工作中经常有患者因为头痛不适做了头颅核磁共振或头颅CT扫描后来就诊。很多患者认为自己的头痛是因为罹患了脑卒中。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中通常以突发的局灶性神经功能缺损为表现,极少部分可伴随有头痛不适。出血性脑卒中可有较明显头痛症状。

但脑卒中后疼痛是一种很常见的临床症候群。脑卒中后疼痛包括:中枢性卒中后疼痛central post-stroke pain (CPSP),痉挛性疼痛pain secondary to spasticity,肩痛shoulder pain, 复杂性区域疼痛综合征complex regional pain syndrome (CRPS), 以及头痛headache。

中枢性卒中后疼痛是由于中枢神经系统的损伤所带来的感觉异常及疼痛。病变通常累及丘脑、脊髓丘脑束等部位,部分患者病灶也可位于皮层及皮层下。中枢性卒中后疼痛通常发生于卒中事件之后的3-6个月,部分患者也可能出现于1个月。中枢性卒中后疼痛的发生通常起始于之前感觉缺失症状的恢复期。年轻患者、仍旧吸烟状态以及既往抑郁病史的患者发生率更高。

痉挛性疼痛也是脑卒中后常见的疼痛形式。部分肢体活动障碍患者在度过急性期后可能出现肌张力水平的升高,进而伴发肌肉痉挛。痉挛性疼痛主要是因为上运动神经元受到损伤后导致的肌张力增高。所以早期的规范康复治疗可以尽可能的减少这种状况的出现。痉挛性疼痛可以通过药物治疗进行缓解,比如乙哌立松等。严重的痉挛性疼痛可以通过局部注射肉毒素进行缓解。

肩痛,卒中后肩痛是来源于肩关节的损伤和/或后期肌张力的增高。肩关节作为躯体最灵的关节,同样也是最常使用的关节。最为灵活度高的代价在于其更容易损伤。卒中瘫痪期所带来的肌肉松弛往往让肩关节缺乏保护,暴力拉扯或移动可带来肩关节的损伤。所以卒中后肩痛的最重要部分是预防其发生,积极规范康复治疗,切忌暴力拉扯。如发生卒中后肩痛,一方面需要固定、休息避免继续损伤,另一方面可服用非甾体类消炎药。对于伴有肌张力增高的患者,可使用肌松药(乙哌立松、巴氯芬等)或注射肉毒素。

复杂区域性疼痛也被成为“反射性交感神经营养不良”,其临床表现为受累肢体持续性疼痛,同时可能伴随或不伴随肿胀、皮温异常等。脑卒中后也有不少患者可以出现复杂区域性疼痛,积极有效的康复治疗是减少复杂区域性疼痛发生的重要办法,卧位抬高患肢可以部分缓解组织肿胀的情况。

头痛,脑卒中后头痛在临床工作中非常常见,但没有非常丰富的文献支持。通常认为卒中后头痛表现为紧张性头痛或血管性头痛的发作形式。卒中后短期即伴随头痛是卒中后头痛发生的预测因素。目前对于卒中后头痛的具体发生机制尚未清楚,治疗通常与紧张性头痛或血管性头痛类似。

卒中后疼痛通常伴随卒中后抑郁、认知功能障碍、疲劳等多种卒中后不良症状。疼痛一方面可以影响患者情绪及认知,反过来情绪不佳也会加剧卒中后疼痛的程度。

文字作者:复旦大学华山医院王毅